Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 21.04.2011 N 365

О совершенствовании мероприятий по диагностике и профилактике сальмонеллеза

Текст документа по состоянию на июль 2011 года

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, в том числе сальмонеллезом, остается одной из актуальных проблем как для здравоохранения Российской Федерации, так и для такого города-мегаполиса, как Москва, и характеризуется периодическими сезонными подъемами (в летне-осенний период) и спадами.

В г. Москве наряду с ростом в 2010 году в сравнении с 2009 годом острых кишечных инфекций на 28,8% заболеваемость сальмонеллезом снизилась на 8,8% и составила 31,12 на 100 тыс. населения (2009 г. - 34,11 на 100 тыс. населения), в том числе среди детей от 0 до 17 лет - на 19,7%, и составила 82,17 на 100 тыс. населения (2009 г. - 102,3 на 100 тыс. населения). В структуре группы кишечных инфекций сальмонеллез в 2010 году составил 5,59% (2009 г. - 7,7). Болеет в основном взрослое население. Дети до 17 лет постоянно вовлекаются в эпидемический процесс, составляя 37,7% (2010 г.) и 43,0% (2009 г.) от общей заболеваемости сальмонеллезом.

В этиологической структуре сальмонеллезов доминируют сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы D - 79,38%, среди детей - 79,56% (2009 г. - 78,8% и 80,87% соответственно). Почти в 77% преобладает S. Enteritidis (представители этого серовара вызывают пищевые вспышки сальмонеллеза при низкой дозе микробных клеток в продукте, а заболевания отличаются, как правило, более манифестным клиническим течением). Этому способствует частое обсеменение мяса птицы (куры) и птицепродукции (яйца).

Централизация и интенсификация производства продуктов питания, расширение производства различных полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговую есть, развитие сети общественного питания также способствуют сохранению неблагоприятной эпидемиологической ситуации в городе по этой инфекции.

Сальмонеллезы, вызванные сальмонеллой группы B, регистрировались в 8,85%, среди детей - в 10,2% (2009 г. - 8,91% и 7,67% соответственно).

Продолжают регистрироваться случаи групповой заболеваемости сальмонеллезами, в основном в организованных коллективах.

За период с 2007 г. по 2010 г. групповые заболевания сальмонеллезом в учреждениях здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы не зарегистрированы. Регистрировались единичные (в основном заносные) случаи сальмонеллеза, чаще всего среди пациентов учреждений психиатрического профиля, обследуемых с профилактической целью при поступлении в стационар в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных инфекций".

Смертность от сальмонеллеза в 2010 г. не регистрировалась (2009 г. - 1 случай сальмонеллеза группы D у взрослого, или 0,01 на 100 тыс. населения).

Учреждениями здравоохранения проводится планомерная работа по выявлению, диагностике, лечению и профилактике сальмонеллеза в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.

Однако имеют место случаи несвоевременного и неполного лабораторного обследования больных, не всегда проводится забор рвотных масс, промывных вод желудка, а также в случае необходимости - мочи, крови, желчи и других выделений от больных.

Не всеми микробиологическими лабораториями (отделениями) проводится микробиологическая диагностика сальмонеллеза.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", СП 3.1./3.2.1379-03 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней", СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных инфекций", СП 3.1.7.2616-10 "Профилактика сальмонеллеза", МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 24.03.2003 N 139 "О состоянии заболеваемости острыми кишечными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях и мерах по их профилактике" приказываю:

1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам учреждений здравоохранения городского подчинения:

1.1. Ввести в действие и обеспечить выполнение СП 3.1.7.2616-10 "Профилактика сальмонеллеза", МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды" и приложения 1 к настоящему приказу.

1.2. Обеспечить:

1.2.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве, утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 N 20/9.

1.2.2. Наличие в учреждении отдельного помещения (изолятора) на 1-2 койки для временной изоляции пациентов с инфекционными болезнями, в том числе и с сальмонеллезом, до установления диагноза или решения вопроса их госпитализации (перевода) в инфекционный стационар.

1.3. Принять меры по оснащению микробиологических лабораторий (отделений) современным оборудованием, внедрению современных методов лабораторной диагностики сальмонеллеза.

1.4. Проводить своевременное и полное лабораторное обследование на энтеропатогенную группу:

1.4.1. Больных с клиническими проявлениями болезни и контактных в очагах сальмонеллеза.

1.4.2. Лиц, в том числе детей, перед поступлением в стационары, санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям (частый жидкий стул и рвота неясного генеза, случаи заболеваний острой кишечной инфекцией в коллективе, семье).

1.4.3. При оформлении лиц на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражением ЦНС.

1.4.4. При плановом поступлении пациентов до 2 лет и сопровождающих их лиц в детские больницы (отделения).

Однократное обследование проводится также при переводе больных в учреждения психоневрологического (психосоматического) профиля.

При экстренной госпитализации указанных групп пациентов отбор проб биологического материала на энтеропатогенную группу проводить в приемном отделении стационара.

1.5. Проводить отбор проб биологического материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории" (приложение 2 к настоящему приказу).

1.6. Направлять:

1.6.1. В микробиологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалы в административных округах выделенные культуры сальмонелл для проведения полной их идентификации.

1.6.2. В микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) все изолированные культуры сальмонелл из очагов групповых заболеваний в организованных коллективах и среди населения, а также внутрибольничных очагов и в случае "заносов" для определения геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и выявления источников инфекции, путей и факторов передачи (приложение 2 к настоящему приказу).

1.7. Обеспечить взаимодействие с Референс-центром по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Адрес: г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) с целью получения консультативной помощи по лабораторной диагностике сальмонеллеза.

1.8. Использовать сальмонеллезный бактериофаг для лечения больных сальмонеллезами, санации реконвалесцентов, а также с профилактической целью при внутрибольничных вспышках и в очагах групповой заболеваемости.

1.9. Обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях, а также наличие необходимого перечня медикаментов для лечения сальмонеллеза.

1.10. Повысить ответственность должностных лиц учреждений за проведение противоэпидемических мероприятий при организации медицинского осмотра и медицинского наблюдения за лицами, подвергшимися риску заражения, при назначении схем постэкспозиционной (экстренной) профилактики, по соблюдению правил выписки больных, в том числе и из стационара, и проведению диспансерного наблюдения.

1.11. Использовать практику врачебных консилиумов с участием специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор, при выставлении окончательных диагнозов больным из групповых очагов сальмонеллеза и при внутрибольничном заражении.

1.12. Проводить в полном объеме сбор эпидемиологического анамнеза, включая факторный опрос заболевших с полным и правильным наименованием продуктов (блюд), датой, временем и местом их приобретения (употребления), данными о производителе (изготовителе), сроком годности, условиями хранения и реализации и др.

1.13. Провести с медицинскими работниками учреждений здравоохранения занятия по теме "Клиника, диагностика, лечение и профилактика сальмонеллеза".

Срок: май 2011 г.

1.14. Усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на пищеблоках, с учетом технологии приготовления готовых блюд, качества закупаемых пищевых продуктов и продовольственного сырья, правил и сроков их хранения.

1.15. Активизировать санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике сальмонеллезов.

1.16. Обеспечить в установленном порядке гигиеническое обучение работников пищеблоков и лиц, к ним приравненных, по соблюдению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по профилактике инфекционных и паразитарных болезней.

2. Главным врачам инфекционных клинических больниц, городских клинических больниц, имеющих инфекционные отделения, обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях, а также наличие необходимого перечня медикаментов для лечения сальмонеллеза.

3. Начальникам Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.) и Управления организации медицинской помощи детям и матерям (Прошин В.А.), главному инфекционисту Департамента (Малышев Н.А.) совместно с Управлением Роспотребнадзора по городу Москве провести обучение специалистов учреждений здравоохранения по клинике, диагностике сальмонеллеза, порядку проведения медицинского осмотра и наблюдения в эпидемических очагах, правилам выписки больных из стационаров, диспансерного наблюдения и снятия с учета диспансерного наблюдения.

4. Начальникам Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.) и Управления организации медицинской помощи детям и матерям (Прошин В.А.) усилить контроль качества проведения эпидемиологических расследований случаев сальмонеллеза внутрибольничного заражения, групповых заболеваний среди населения, в том числе в организованных коллективах, установления причинно-следственной связи.

5. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения Третьяковой И.Г. предусмотреть выделение финансовых средств для дооснащения и переоснащения клинических микробиологических лабораторий оборудованием нового поколения.

6. Считать утратившими силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.03.1995 N 180 "О мерах по улучшению работы по профилактике сальмонеллезной инфекции в детских стационарах" и распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 10.11.2003 N 465-р "О совершенствовании надзора за внутрибольничными ОКИ сальмонеллезной этиологии".

7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Хрипуна А.И. и заместителя руководителя Департамента здравоохранения Корсунского А.А.



Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М. Печатников



Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 апреля 2011 г. N 365



ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА



Общие положения

Сальмонеллезы - инфекционные болезни, возбудителями которых являются представители рода Salmonella. Они характеризуются значительным полиморфизмом клинического течения с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, возможной генерализацией и различной степенью выраженности симптомов общей интоксикации и обезвоживания.

Лабораторным критерием диагноза является выделение возбудителя (сальмонеллы) из испражнений, мочи, крови, рвотных масс и промывных вод больных, а при необходимости и наличии специальных показаний и из желчи, дуоденального содержимого, спинномозговой жидкости и секционного материала.

В особых случаях (вспышки сальмонеллезов) диагноз может быть поставлен на основе клинико-эпидемиологических данных с дополнительными позитивными результатами серологических и молекулярно-генетических исследований.

Сальмонеллы обладают сравнительно высокой степенью устойчивости к воздействию различных факторов внешней среды. В жидкой среде при прогревании до 70 °C они погибают через 5-10 минут, а при кипячении моментально.

В то же время они хорошо сохраняются в различных пищевых продуктах (молоке, мясе, на поверхности и внутри яиц и др.). Соление и копчение оказывают на сальмонеллы относительно слабое действие.

Факторами передачи возбудителей инфекции при сальмонеллезах являются, как правило, продукты животного происхождения, в том числе молоко и молочные продукты. В настоящее время чаще всего заболевания возникают при употреблении в пищу инфицированных яиц или продуктов, в состав которых входят яйца, в том числе кремово-кондитерских изделий. Ряд заболеваний связан с инфицированными сальмонеллами мясом и мясопродуктами. Чаще всего это мясо домашних птиц (куры, утки, гуси, индейки), а также крупного рогатого скота и свинина, которые нередко являются причиной заболевания сальмонеллезом людей.

Известны вспышки сальмонеллеза, связанные с употреблением рыбы и рыбных продуктов, в том числе рыбы горячего копчения и сельди пряного посола, хотя доля их в общем числе групповых заболеваний сальмонеллезной этиологии невелика.

Инфицированными могут быть и продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды), а также дрожжи, кондитерские красители и даже наркотические средства (марихуана).

Наибольшую опасность как возможные факторы передачи возбудителя инфекции представляют такие продукты и блюда, которые после приготовления не подвергаются термической обработке и могут храниться длительное время, в том числе и при комнатной температуре.

Необходимо учитывать, что в качестве факторов передачи возбудителя инфекции при сальмонеллезах могут оказываться продукты питания, инфицированные небольшими дозами сальмонелл.

Так, известны отдельные случаи заболевания сальмонеллезами и даже вспышки, когда заражающая доза не превышала несколько десятков микробных клеток.

Следует учитывать и то, что даже при интенсивном размножении сальмонелл в пищевых продуктах они не изменяют ни вкуса, ни запаха, ни их внешнего вида.

1. Амбулаторно-поликлинические учреждения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности:

1.1. Осуществляют выявление случаев сальмонеллеза среди людей, а также бактерионосителей во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах, диспансеризации и других мероприятиях.

1.2. Обследуют на наличие возбудителей сальмонеллеза лиц с кишечными дисфункциями, переболевших сальмонеллезом, а также поступающих на работу на предприятия пищевой промышленности, торговли, общественного питания, объекты водопользования, в детские и лечебно-профилактические учреждения, учреждения системы социального обеспечения и другие организации (учреждения), к ним приравненные.

1.3. Обеспечивают:

1.3.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве, утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 N 20/9.

1.3.2. Забор клинического материала от больного (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, при необходимости - мочи) в день обращения до начала этиотропного лечения с целью установления этиологии возбудителя и его биологических свойств и доставку в лабораторию в течение (не позже) 24 часов. При лечении на дому сбор материала для исследования проводится персоналом лечебно-профилактических учреждений.

1.3.3. Направление в микробиологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалы в административных округах выделенных культур сальмонелл для проведения полной их идентификации.

1.3.4. Изоляцию больных (подозрительных) сальмонеллезом из организованных коллективов.

1.3.5. Госпитализацию (по клиническим и эпидемиологическим показаниям) в инфекционные стационары (отделения) выявленных больных сальмонеллезом (с подозрением на сальмонеллез), а также бактерионосителей из числа декретированных контингентов для установления характера бактерионосительства.

1.3.6. Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллез в эпидемическом очаге больных с симптомами заболевания и лиц, общавшихся с ними.

1.3.7. Медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, где зарегистрирован случай сальмонеллеза. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

1.3.8. Проведение в очагах групповых заболеваний в организованных коллективах и среди населения экстренной профилактики сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергшихся риску заражения.

1.3.9. Выписку больных сальмонеллезом в соответствии с пунктом 4.11 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных инфекций":

1.3.9.1. Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также детей, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослых и детей, находящихся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.

1.3.9.2. Остальных лиц, перенесших сальмонеллезы, не относящиеся к вышеперечисленным контингентам (п. 1.3.9.1), после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.

1.3.9.3. Лиц в случае положительного результата лабораторных обследований, проведенных перед выпиской, только после проведения повторного курса лечения.

При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом при их согласии на другую работу, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортированием и реализацией продуктов питания, а также работой на водопроводных сооружениях.

Больные с хронической формой заболевания переводятся в установленном порядке на работу, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортированием и реализацией продуктов питания, а также работой на водопроводных сооружениях.

1.3.9.4. При выписке переболевших сальмонеллезом врач стационара оформляет и передает в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства выписку из медицинской карты стационарного больного, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного, рекомендации по диспансеризации.

1.3.10. Диспансерное наблюдение за переболевшими сальмонеллезом в соответствии с пунктом 4.13 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных инфекций":

1.3.10.1. Работниками отдельных профессий, производств и организаций, переболевшими сальмонеллезом (носители), в течение 1 месяца с клиническим осмотром и 2-кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом 2-3 дня.

1.3.10.2. Детьми, посещающими детские дошкольные образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным осмотром стула в ДОУ.

Бактериологическое обследование назначается по показаниям (наличие неустойчивого стула в период проведения диспансерного наблюдения, выделение возбудителя после окончания курса лечения, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние). Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1 настоящего приложения.

1.3.10.3. Лицами, переболевшими хроническими формами сальмонеллеза, в течение 3 месяцев с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости сроки диспансерного наблюдения удлиняются.

1.3.10.4. Остальным категориям переболевших сальмонеллезом диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения. Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1.

1.3.10.5. Снятие с учета по окончании установленного срока диспансерного наблюдения при условии полного клинического выздоровления реконвалесцента, отрицательного результата лабораторного обследования и эпидемического благополучия в его окружении. Снятие осуществляется врачом-инфекционистом амбулаторно-поликлинического учреждения или участковым врачом (терапевтом, педиатром).

В соответствии с действующими стандартными формами оформляется краткий эпикриз и делается отметка о снятии наблюдаемого с диспансерного учета.

1.3.11. Проведение инструктажа с членами семьи заболевшего о правилах проведения текущей дезинфекции в квартирном очаге.

1.4. Проводят санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики сальмонеллеза.

2. Учреждения здравоохранения стационарного типа с целью предупреждения заболеваний сальмонеллезом организуют и проводят:

2.1. Противоэпидемические мероприятия:

2.1.1. Оперативное слежение и своевременное выявление на всех этапах оказания медицинской помощи случаев заноса или внутрибольничного инфицирования острых кишечных инфекций (ОКИ), в том числе сальмонеллеза, среди пациентов, персонала или лиц по уходу за больными.

2.1.2. Прием пациентов с обязательным наличием результатов обследования на патогенные энтеробактерии:

- в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, в том числе и при переводе из других стационаров;

- в детские больницы (отделения) пациентов до 2 лет и сопровождающих их лиц.

При экстренной госпитализации указанных групп пациентов в детские больницы (отделения), больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля забор материала на обследование проводить в приемном отделении больницы.

2.1.3. Однократное обследование на патогенные энтеробактерии пациентов при переводе их в учреждения (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля.

2.1.4. Немедленная изоляция больного (подозрительного) сальмонеллезом в диагностические боксы (полубоксы) в приемном отделении или профильном отделении.

2.1.5. Вызов врача-инфекциониста для установления (подтверждения) диагноза в случае выявления больного (подозрительного) на сальмонеллез.

2.1.6. Перевод больного сальмонеллезом (подозрительного на сальмонеллез) в инфекционный стационар. При невозможности этого по медицинским показаниям к лечению привлекается врач-инфекционист.

2.1.7. Учет и регистрация сальмонеллеза в Журнале учета инфекционных заболеваний (ф. N 060/у) и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве, утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 N 20/9.

2.1.8. Ежедневное медицинское наблюдение в эпидемическом очаге за лицами, подвергнувшимися риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.), в течение 7 суток от момента выявления больного, а при групповой заболеваемости - от момента изоляции последнего заболевшего с отметкой полученных данных: жалоб, частоты и характера стула, термометрии: пациентов - в Медицинской карте стационарного больного, медицинских работников - в журнале наблюдения.

2.1.9. Своевременное лабораторное обследование больных с клиническими проявлениями болезни (до начала этиотропного лечения) и лиц, подвергнувшихся риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.), а при необходимости и работников, связанных с приготовлением пищи, транспортировкой готовой пищи, и лиц, участвующих в кормлении больных в отделении.

2.1.10. Отбор проб биологического материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории".

2.1.11. Направление в микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) всех изолированных культур сальмонелл из внутрибольничных очагов и в случае "заносов" для определения геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и выявления источников инфекции, путей и факторов передачи.

2.1.12. Запрещение:

2.1.12.1. Госпитализации в течение 7 дней новых пациентов в палату с выявленным больным (подозрительным) сальмонеллезом, в отделение - при групповой заболеваемости от момента изоляции последнего заболевшего в течение 7 дней с обязательным медицинским наблюдением за контактными.

2.1.12.2. Перемещения пациентов из палаты в палату.

2.1.13. Специфическая профилактика сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергнувшихся риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники), очагов групповых внутрибольничных инфекций.

2.1.14. Своевременное введение ограничительных мероприятий в больнице (отделении) и открытие их после проведения комплекса противоэпидемических мероприятий и завершения медицинского наблюдения за контактными лицами.

2.1.15. Сокращение числа пациентов за счет ранней выписки с учетом общего состояния с обязательным указанием в выписном эпикризе факта пребывания его в очаге инфекции (с какого момента) и рекомендацией наблюдения у врача-инфекциониста по месту жительства.

2.1.16. Текущая дезинфекция с применением дезинфицирующих препаратов.

2.1.17. Заключительная дезинфекция и дезкамерная обработка постельных принадлежностей в отделении после каждого случая сальмонеллеза.

2.1.18. Эпидемиологическое расследование случая (случаев) заноса или внутрибольничного инфицирования пациентов, персонала или лиц по уходу за больными сальмонеллезами с выявлением факторов и путей передачи возбудителя инфекции, анализ информации, принятие административных решений.

2.1.18. Санитарно-просветительная работа среди пациентов по профилактике сальмонеллезов.

2.2. Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний сальмонеллезом в стационарах:

2.2.1. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических норм, а также противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами при оказании медицинской помощи, организации и обеспечении лечебного питания, что является основой профилактики внутрибольничного инфицирования в учреждениях здравоохранения, в том числе и сальмонеллами.

2.2.2. Выделение в больницах неинфекционного профиля диагностических палат (боксов) для изоляции пациентов с подозрением на инфекционное заболевание в приемном отделении и в профильных отделениях.

2.2.3. Составление в установленном порядке программы (плана) производственного контроля, в том числе с учетом определения рисков загрязнения сырья и пищевых продуктов, критических контрольных точек для проведения лабораторного контроля на пищеблоках.

2.2.4. Осуществление контроля и оценка эффективности проводимых мероприятий по соблюдению санитарно-гигиенических правил и норм, а также состояния противоэпидемического режима, в том числе и в рамках производственного контроля.

2.2.5. Проведение мониторинга за циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе за циркуляцией госпитальных штаммов сальмонелл с учетом их антибиотикорезистентности и некоторых факторов патогенности (персистентные характеристики штаммов - антилизоцимная, антиинтерфероновая и другая активность) для проведения предэпидемической диагностики в стационарах.

2.2.6. Обследование некоторых категорий пациентов, матерей и других лиц по уходу за больными при поступлении в стационар.

2.2.7. Отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл для лечения и диспансерного наблюдения.

2.2.8. Перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл.

2.2.9. Контроль за полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез.

2.2.10. Соблюдение установленных требований по проведению гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, а также гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала.

2.2.11. Контроль:

2.2.11.1. Организации питания и качества пищи в соответствии с нормативными правовыми документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста.

2.2.11.2. Соблюдения ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями.

2.2.11.3. Режима сбора и хранения грязного белья, режима проведения текущих и генеральных уборок.

2.2.10.4. Работы приточно-вытяжной вентиляции, своевременности проведения очистки и дезинфекции систем вентиляции.

2.2.10.4. Состояния подвалов и чердаков.



Начальник Управления организации
медицинской помощи
А.В. Погонин



Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А. Прошин



Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 апреля 2011 г. N 365



ПРАВИЛА ОТБОРА ПРОБ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОЙ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

(Основание: методические указания МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории".)



Показания к исследованию

Исследование на сальмонеллез проводят с целью диагностики заболеваний, выявления сальмонеллоносительства, определения соответствия гигиеническим требованиям безопасности пищевых продуктов, выявления обсемененности сальмонеллой объектов внешней среды, а также при расследовании вспышек сальмонеллеза с целью установления источников и факторов передачи возбудителей инфекции.



Отбор проб, транспортировка клинического материала

Для исследования на наличие сальмонелл отбирают испражнения, рвотные массы и промывные воды желудка, кровь, мочу, а при наличии специальных показаний - желчь, дуоденальное содержимое, спинномозговую жидкость и аутопсийный материал.



Общие требования к отбору проб биологического материала для микробиологического исследования

Патологический материал следует доставлять в лабораторию в возможно короткий срок, но не позднее 12 часов после отбора, испражнения (фекалии) - не позднее 3-4 часов. Кровь высевают у постели больного.

В случае невозможности доставки в установленные сроки материал посылают в консерванте или на транспортной среде. В подобных случаях биологический материал до исследования хранят при температуре 4-6 °C не более 24 часов.

Для предохранения от инфицирования медицинского персонала и пациентов при отборе проб биоматериала и доставке его в лабораторию (исключения возможности контаминации их за счет смежных областей кожи, других органов, внешней среды и т.п.) необходимо:

- не контаминировать наружную поверхность посуды при сборе и доставке проб;

- не контаминировать сопроводительные документы (направления);

- свести к минимуму непосредственный контакт пробы биоматериала с руками медицинского работника, собирающего и доставляющего его в лабораторию;

- использовать стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры (емкости) для сбора, хранения и доставки проб;

- транспортировать пробы в переносках или укладках с раздельными гнездами;

- соблюдать асептические условия для предотвращения инфицирования пациента в процессе выполнения инвазивных мероприятий;

- собирать пробы в стерильную одноразовую пластиковую или стеклянную посуду (не контаминированную биоматериалом, не имеющую трещин, отколотых краев и других дефектов).

Пробы биологического материала необходимо собирать следующим образом:

- до начала антибактериальной терапии, при отсутствии такой возможности - непосредственно перед повторным введением (приемом) препаратов;

- в количестве (вес, объем), необходимом для выполнения анализа, т.к. недостаточное количество биоматериала приводит к получению ложных результатов;

- с минимальным загрязнением материала нормальной микрофлорой, т.к. ее избыток приводит к ошибочной трактовке полученных результатов.

При сборе проб следят за тем, чтобы в лаборатории при вскрытии емкости с биоматериалом не образовывался аэрозоль: пробы крови и других жидкостей организма аккуратно без образования пены переносят из шприца в сухую и/или наполненную средой (антикоагулянтом) посуду. При отборе проб крови предпочтительно следует использовать вакуумсодержащие системы.

Сопроводительным документом в лабораторию является направление на микробиологическое исследование по форме N 204-у (утверждена приказом МЗ СССР от 04.10.1980 N 1030), где указываются: учреждение здравоохранения, дата и время взятия материала (часы), фамилия, имя, отчество и возраст пациента; отделение, в котором он находится; номер медицинской карты стационарного больного или амбулаторной карты, номер участка (для АПУ), адрес места жительства, место работы или учебы; диагноз, дата заболевания, показания к обследованию (в направлении подчеркивается); материал, посылаемый на исследование (в направлении подчеркивается), цель и наименование исследования; антибактериальные (иммунные) препараты, если проба сдается на фоне антибиотико- и/или иммунотерапии; фамилию, имя, отчество лечащего врача (консультанта), направляющего материал на исследование. При направлении биоматериалов, полученных при вскрытии, указывают также отделение, в котором умер больной.

Отбор пробы просветных фекалий. Фекалии тотчас после дефекации собирают из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых (особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования), ополоснутых заварным кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка сразу после дефекации в стерильный одноразовый контейнер при помощи вмонтированного в его крышку стерильного шпателя-ложечки. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети) материал собирают в такой же контейнер с ложечкой или ректальным тампоном; возможен также сбор материала со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.

Пробы можно также собирать с помощью специальных стерильных палочек или проволочной петли, приготовленных из нержавеющего металла (алюминий, сталь, титан).

При наличии в испражнениях патологических примесей слизи, крови, хлопьев, гноя они отбираются отдельно от пробы фекалий.

Наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий является специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные, помещают в контейнер 3-4 ложечки (1,5-2,0 г). Материал, собранный с несвежего постельного белья, искажает результат, а заполненный до верха контейнер не подлежит исследованию.

В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную посуду, разрешенную к использованию в установленном порядке.

Отбор проб пристеночных фекалий. В случае невозможности получения испражнений после дефекации материал берут непосредственно из прямой кишки с помощью "зонд-тампона", вводя его в кишку на 8-10 см, осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и так же осторожно извлекают тампон.

Тампон помещают в стерильную пробирку однократного применения или в транспортировочную емкость с агаризованной средой без угля, или в стерильную стеклянную пробирку, или в стерильную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином либо с пептонной водой.

    При      профилактических     обследованиях     здоровых     лиц     на
сальмонеллоносительство   накануне   взятия  испражнений  для  исследования
допустимо  применение  солевого  слабительного (25-30 г магнезии сульфата -
MgSO ), растворенного в теплой воде.
    4

Не принимается для исследования на сальмонеллоносительство материал, взятый на дому в отсутствие медицинского работника.

Кровь для исследования берут в начале заболевания, а также повторно в период лихорадки или в разгар рецидивов стерильным шприцем из локтевой вены в объеме 2-10 мл (в зависимости от возраста пациента), в более поздние сроки или при слабовыраженной клинической картине - 15-20 мл. Взятую кровь высевают у постели больного непосредственно во флаконы с питательной средой для культивирования сальмонелл.

У детей до одного года кровь берут в доступных количествах из пальца, пятки или мочки уха.

Рвотные массы и промывные воды желудка отбирают при заболевании, сопровождающемся соответствующей симптоматикой, в объеме до 100 мл. Для исследования используют первые порции промывных вод, полученные без применения бактерицидных средств.

В случае кислой реакции (pH < 4,5) рвотных масс их перед посевом нейтрализуют 10%-м раствором бикарбоната натрия, промывные воды центрифугируют 15 минут при 3000 об/мин. и исследуют осадок. В случае невозможности центрифугирования допускается высев нативного материала.

Желчь (дуоденальное содержимое) собирают в стерильные пробирки. При этом отдельно собирают дуоденальное содержимое, пузырную желчь и желчь из желчных протоков (порции A, B и C соответственно).

Кислая реакция, белесоватый оттенок, наличие хлопьев свидетельствуют о примеси желудочного сока и делают материал непригодным для бактериологического исследования.

Спинномозговая жидкость подлежит исследованию при наличии менингеального или менингоэнцефалитического синдромов.

Пробу (3-5 мл) помещают в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию, предохраняя материал от замораживания (можно использовать термос).

Мочу для исследования собирают после тщательного туалета наружных половых органов. Первую порцию мочи отбраковывают (не берут для анализа), остальную (в количестве 20-30 мл) собирают в стерильную посуду и доставляют в лабораторию. Мочу центрифугируют 15 минут при 3000 об/мин. и для исследования используют осадок. Допускается высев нативного материала.

Операционный и секционный материал для исследования отбирают в случае необходимости при оперативных вмешательствах или на месте вскрытия. Масса пробы должна составлять не менее 20 г.

Микробиологические лаборатории (отделения) учреждений здравоохранения, не имеющие инфекционных отделений, производят бактериологическую диагностику сальмонеллеза с идентификацией выделенных культур до рода Sallmonell.

Далее для определения видовой и групповой принадлежности (серотипирование) направляются в микробиологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" или микробиологические лаборатории отделов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в административном округе" при обязательном выполнении следующих требований:

- выделенные культуры сальмонелл направляются в микробиологическую лабораторию в двух вариантах: на "простом косячке" и "голодном агаре";

- для передачи культуры сальмонелл оформляются следующие документы:

журнал передачи культур (с обязательными графами - Ф.И.О. и подпись работника лаборатории, принявшего культуру, и дата передачи);

бланк "Направление выделенных культур сальмонелл из внутрибольничных очагов и в случае "заносов" с указанием наименования больницы, отделения и номера палаты; Ф.И.О. пациента, от которого выделены культуры, возраст, диагноз, адрес местожительства; название культуры (желательно с идентификацией вида);

паспорт штамма: номер культуры, название культуры, культуральные, биохимические свойства штамма. Данные серологических исследований.

Обязательно указывается Ф.И.О. направившего культуру. Дата (число, месяц, год), подпись ответственного лица.

Этиологическая расшифровка случаев сальмонеллеза проводится не позднее 4-5-го дня с момента взятия пробы.

Микробиологические (бактериологические) лаборатории (отделения) учреждений здравоохранения, имеющие инфекционные отделения, а также микробиологические (бактериологические) лаборатории (отделения) инфекционных больниц производят бактериологическую диагностику сальмонеллеза с идентификацией выделенных культур до вида посредством серотипирования.

Для установления этиологии сальмонеллеза с тяжелым и (или) атипичным клиническим течением, при расследовании эпидемических вспышек сальмонеллеза, в том числе внутрибольничных, или в случаях "заносов" сальмонеллеза в больницы, а также в целях мониторирования внутрибольничной инфекции, выявления источников инфекции, путей и факторов передачи культуры сальмонелл направляются для типирования с помощью молекулярно-биологических методик (пульсэлектрофореза, ПЦР-типирования, мультилокусного секвенирования и прочее) в микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32).

Примечание. Референс-центр по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней (вирусные гепатиты, внутрибольничные инфекции, сальмонеллезы, ОКИ, ВИЧ и ВИЧ-ассоциированные инфекции, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ИПП) с функциями в рамках ММСП (2005) (бактериальный менингит) создан в соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 "О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней" (приложение 3), создан на базе ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (адрес: Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32).

Микробиологическая лаборатория ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" расположена по адресу: Москва, Графский переулок, дом 4/9, тел. 687-40-64.



Начальник Управления организации
медицинской помощи
А.В. Погонин

Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А. Прошин

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:

Курсы валют ЦБР

19.10.201720.10.2017
EUR67.357767.9333
USD57.272157.5706
UAH2.166942.17166
KZT0.1716510.172241
GBP75.519075.8953
CNY8.650858.68531
JPY0.5090170.511035

Интересные новости