Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195

Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации

Текст документа по состоянию на июль 2011 года

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.



Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ



Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.


                  В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          (наименование территориального органа Фонда
                          социального страхования Российской Федерации)


                 От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                     (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)


                                 Заявление
                    о выплате пособия (оплате отпуска)


    Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
                                                                        --¬
- пособие по временной нетрудоспособности                               ¦ ¦
                                                                        L--
                                                                        --¬
- пособие по беременности и родам                                       ¦ ¦
                                                                        L--
                                                                        --¬
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских       ¦ ¦
учреждениях в ранние сроки беременности                                 L--
                                                                        --¬
- единовременное пособие при рождении ребенка                           ¦ ¦
                                                                        L--
                                                                        --¬
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком                              ¦ ¦
                                                                        L--
                                                                        --¬
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным          ¦ ¦
случаем на производстве или профессиональным заболеванием               L--
                                                                        --¬
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период        ¦ ¦
лечения и проезда к месту лечения и обратно                             L--
                                           --¬                       --¬
путем перечисления в кредитную организацию ¦ ¦    почтовым переводом ¦ ¦
                                           L--                       L--

<1> наименование банка: --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
    счет N     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         БИК --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
               L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             L-+-+-+-+-+-+-+-+--
    Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
    I.   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                           (Ф.И.О.)
    II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
             --¬         --T-T-T-¬    --T-T-T-T-T-¬                --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
    паспорт  ¦ ¦   серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   дата выдачи  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L--         L-+-+-+--    L-+-+-+-+-+--                L-+-- L-+-- L-+-+-+--
                                  --¬   --T-T-T-T-T-¬              --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
    временное удостоверение       ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    личности                      L--   L-+-+-+-+-+--              L-+-- L-+-- L-+-+-+--
                  --¬       --T-¬   --T-T-T-T-T-T-¬                --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
    иной документ ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                  L--       L-+--   L-+-+-+-+-+-+--                L-+-- L-+-- L-+-+-+--
    III. Сведения о месте жительства (пребывания)  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
              (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
                     номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))


    Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
    I. Единовременного пособия при рождении ребенка:
                       --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬     --T-T-T-T-¬
    справка ф. N 24 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                       L-+-- L-+-- L-+-+-+--     L-+-+-+-+--

<2> свидетельство о --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬

    рождении ребенка от               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                      L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--

<3> иной документ, --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬

    подтверждающий рождение             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    ребенка, от                         L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--
    справка от другого родителя  --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    о неполучении пособия от     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--
    решение об   --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    установлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    опеки от     L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--
    решение об     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    усыновлении от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                   L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--


    договор о передаче ребенка        --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    на воспитание в приемную семью от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                      L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--
    II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
    свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым
    осуществляется уход,
       --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--
    решение об установлении  --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    над ребенком опеки от    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                             L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--

<4> иной документ, подтверждающий --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬

    рождение ребенка, от          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--
    наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
                                --¬                                      --¬
    предыдущего ребенка (детей) ¦ ¦ либо свидетельство о его (их) смерти ¦ ¦
                                L--                                      L--
                    --¬        --¬                 --¬
    справка от отца ¦ ¦ матери ¦ ¦ обоих родителей ¦ ¦ о неполучении пособия
                    L--        L--                 L--
       --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬   --T-T-T-T-¬
    от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+-+-+--


<5> справка о неполучении --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-¬

    пособия по другим местам работы от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦
                                       L-+-- L-+-- L-+-+-+--   L-+-+--
                          --¬        --¬                              --¬
    Постоянное проживание ¦ ¦ работа ¦ ¦ в зоне с правом на отселение ¦ ¦
                          L--        L--                              L--
                     --¬
    в зоне отселения ¦ ¦
                     L--
                                                       --¬
    в зоне с льготным социально-экономическим статусом ¦ ¦
                                                       L--
Согласен  с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
                                                    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
                                                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_____________________________________________       L-+-- L-+-- L-+-+-+--
   (Подпись заявителя/его уполномоченного          (дата подачи заявления)
               представителя)


<6> --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
          (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"
                               или "внешнее совместительство")
                     --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
    СНИЛС заявителя  ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                     L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    ИНН нетрудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

<7> Заявление работника --¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬

    о замене календарных  ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦
    годов                 L-- L-+-+-+--    L-+-+-+-- L-+-+-+--    L-+-+-+--

<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии

                                                   --¬
    с законодательством, действовавшим в 2010 году ¦ ¦
                                                   L--
                                --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
           <*> расчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
           <*> число календарных дней, приходящихся на период, за который
                                            --T-T-¬
               учитывается заработная плата ¦ ¦ ¦ ¦
                                            L-+-+--
    --------------------------------
<*> Строки  не  заполняются  в  случае исчисления пособий по материнству из
    должностного    оклада    (тарифной    ставки,   денежного   содержания
    (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.


                                 --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬

<9> сведения о среднем заработке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    за расчетный период          L-+-+-+-+-+-+-- L-+--
                     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
    Период простоя с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                     L-+-- L-+-- L-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--

<10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не

                   --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
     назначается с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                   L-+-- L-+-- L-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--
                                                                        --¬
    Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  ¦ ¦
                                                                        L--
__________________________________________________________   ______________
     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя          (подпись)
      организации (обособленного подразделения) либо
       Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
              уполномоченного представителя))


Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации


Документы представлены в полном объеме и проверены


__________________________________________________________   ______________
                          (Ф.И.О.)                             (подпись)


--------------------------------

<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

<2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

<3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

<6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

<7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.

<9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

<10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.



Приложение N 2
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.


                                                                      форма


                 Опись заявлений и документов, необходимых
               для назначения и выплаты застрахованным лицам
                       соответствующих видов пособий


    Сведения о страхователе:
                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                      --T-T-T-T-¬
    Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+--
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    Настоящим удостоверяется, что ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
представил в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                 (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                                       Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения  и  выплаты  застрахованным
лицам соответствующих видов пособий:


----+---------------------------------+-----T---------------------------------+--------
¦ N ¦   Фамилия и инициалы заявителя  ¦<*>  ¦      Краткое наименование       ¦Коли-  ¦
¦п/п¦                                 ¦Вид  ¦    представленных документов    ¦чество ¦
¦   ¦                                 ¦вып- ¦                                 ¦страниц¦
¦   ¦                                 ¦латы ¦                                 ¦       ¦
+-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


Документы представил: ________________________________________ ____________
                         (должность, Ф.И.О. уполномоченного     (подпись)
                             представителя организации
                        (обособленного подразделения) либо
                       Ф.И.О. страхователя - физического лица
                        (его уполномоченного представителя))

<**> Документы принял: ________________________________ ________________

                        (должность, Ф.И.О. сотрудника         (подпись)
                         территориального органа Фонда
                            социального страхования        ________________
                             Российской Федерации)              (дата)


--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.



Приложение N 3
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.


                  В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          (наименование территориального органа Фонда
                          социального страхования Российской Федерации)


                 От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                       (полное наименование организации (обособленного
                   подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)


                                 Заявление
                 о возмещении расходов на выплату пособия
                      по временной нетрудоспособности


    Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и
выплаты   в  2011  году  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения  по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
21.04.2011  N  294,  возместить  произведенные  за счет собственных средств
дополнительные  расходы  на выплату пособия по временной нетрудоспособности
за  первые  3  дня  (в  размере  _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых
должно   осуществляться   за   счет  средств  межбюджетных  трансфертов  из
федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования
Российской Федерации.


Сведения о получателях пособия:


------+---------------------------------+-----------+-----------------+------------------
¦  N  ¦   Фамилия и инициалы работника  ¦Период вре-¦Сумма пособия за ¦Расходы на посо- ¦
¦ п/п ¦                                 ¦менной не- ¦первые 3 дня вре-¦бие за первые 3  ¦
¦     ¦                                 ¦дотрудоспо-¦менной нетрудо-  ¦дня временной не-¦
¦     ¦                                 ¦собности   ¦способности, вып-¦трудоспособности,¦
¦     ¦                                 ¦с    по    ¦лаченная работни-¦произведенные    ¦
¦     ¦                                 ¦           ¦ку (в руб. и     ¦страхователем    ¦
¦     ¦                                 ¦           ¦коп.)            ¦сверх норм, уста-¦
¦     ¦                                 ¦           ¦                 ¦новленных законо-¦
¦     ¦                                 ¦           ¦                 ¦дательством, и   ¦
¦     ¦                                 ¦           ¦                 ¦подлежащие возме-¦
¦     ¦                                 ¦           ¦                 ¦щению (в руб. и  ¦
¦     ¦                                 ¦           ¦                 ¦коп.)            ¦
+-----+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Итого¦               X                 ¦     X     ¦        X        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+---------------------------------+-----------+-----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--


Сведения о страхователе:
                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                      --T-T-T-T-¬
Код подчиненности     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+--
    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица
                                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)
        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.                 М.П.
   страхователя - физического лица (его уполномоченного
                       представителя))


Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



<1> Страхователь __________________________________________________________

                      (полное наименование организации (обособленного
                          подразделения), Ф.И.О. физического лица)


Регистрационный номер ___________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________________
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица _____________________________
___________________________________________________________________________

<2> Заявитель _____________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)


Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
___________________________________________________________________________
    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
                   кем выдан документ, дата его выдачи)


Сведения о месте жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
     улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))


                                 Извещение
            о представлении недостающих документов или сведений
                         от __________ N _________


    На  основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011  году  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения по обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством  и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в
реализации  пилотного  проекта,  и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях
назначения  и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной
нетрудоспособности  в  связи  с  несчастным  случаем  на  производстве  или
профессиональным  заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица
(сверх  ежегодного  оплачиваемого отпуска, установленного законодательством
Российской  Федерации)  на  весь период лечения и проезда к месту лечения и
обратно,   в  субъектах  Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации
пилотного  проекта,  утвержденных  Постановлением  Правительства Российской
Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ____________
___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
       (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
в   течение   5   рабочих  дней  с  даты   получения  настоящего  извещения
следующие  документы  или  сведения,  необходимые  для назначения и выплаты
заявителю(ям)
__________________________________________________________________________:
                               (вид выплаты)


<3> 1) ___________________________________________________________________,

    2) ___________________________________________________________________,
    3) ___________________________________________________________________,
    4) ___________________________________________________________________,
    5) ___________________________________________________________________.


Руководитель   (заместитель  руководителя)  территориального  органа  Фонда
социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________            ___________
           (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)


                                                                       М.П.


<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

___________________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
                       (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
     либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
      представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
                              представителя))


________________      _________________________
     (дата)                   (подпись)


--------------------------------

<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.

<2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.

<3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

<4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).



Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                       (Ф.И.О. застрахованного лица (его
                                         уполномоченного представителя))


                             Решение об отказе
      в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
                       от __________     N _________


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)


сообщает, что ____________________________________________________________,
                               (Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
     улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))


на  основании  пункта  8  Положения  об  особенностях  назначения и выплаты
в  2011  году  застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством  и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в
реализации  пилотного  проекта,  утвержденного Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  21  апреля  2011 г. N 294, отказано в назначении
пособия      по      временной     нетрудоспособности     в     связи     с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)


Руководитель   (заместитель  руководителя)  территориального  органа  Фонда
социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________            ___________
           (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)


                                                                       М.П.


<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности

получил:
________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))


________________      _________________________
     (дата)                   (подпись)


--------------------------------

<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).



Приложение N 6
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.


                  В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          (наименование территориального органа Фонда
                          социального страхования Российской Федерации)


                 От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                       (полное наименование организации (обособленного
                    подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)


                      Заявление о возмещении расходов
               на выплату социального пособия на погребение


    Прошу  в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения
и  выплаты  в  2011  году  застрахованным  лицам  страхового обеспечения по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
21.04.2011  N  294,  возместить  расходы  на выплату социального пособия на
погребение:


------+-------------------------------------------------------+---------+----------------
¦  N  ¦                  Ф.И.О. получателя                    ¦<*> Ста- ¦    Размер     ¦
¦ п/п ¦                                                       ¦тус лица,¦ выплаченного  ¦
¦     ¦                                                       ¦которому ¦    пособия    ¦
¦     ¦                                                       ¦произве- ¦(в руб. и коп.)¦
¦     ¦                                                       ¦дена вып-¦               ¦
¦     ¦                                                       ¦лата     ¦               ¦
+-----+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Итого¦                          X                            ¦    X    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------------------------------------------------------+---------+-+-+-+-+-+-+-+--


        --T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-¬
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек
        L-+-+-+-+-+-+-+--        L-+--
                                 --T-¬
Справки о смерти прилагаются на  ¦ ¦ ¦ листах
                                 L-+--
Сведения о страхователе:
                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                      --T-T-T-T-¬
Код подчиненности     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+--
    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)
        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
   страхователя - физического лица (его уполномоченного                М.П.
                       представителя))


--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.



Приложение N 7
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.


                  В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          (наименование территориального органа Фонда
                          социального страхования Российской Федерации)


                 От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                       (полное наименование организации (обособленного
                    подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)


                 Заявление о возмещении расходов на оплату
         четырех дополнительных выходных дней одному из родителей
           (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами


    Прошу  в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения
и  выплаты  в  2011  году  застрахованным  лицам  страхового обеспечения по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
21.04.2011  N  294,  возместить  расходы  на  оплату четырех дополнительных
выходных  дней  одному  из  родителей  (опекуну,  попечителю)  для ухода за
детьми-инвалидами:


------+-----------------------------------------------------+---------+----------------
¦  N  ¦                   Ф.И.О. работника                  ¦   <*>   ¦Средний дневной¦
¦ п/п ¦                                                     ¦ Статус  ¦   заработок   ¦
¦     ¦                                                     ¦         ¦(в руб. и коп.)¦
+-----+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Итого¦                          X                          ¦    X    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----------------------------------------------------+---------+-+-+-+-+-+-+-+--


        --T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-¬
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек
        L-+-+-+-+-+-+-+--        L-+--


    Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней
                                                              --T-¬
указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах
                                                              L-+--
Сведения о страхователе:
                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                      --T-T-T-T-¬
Код подчиненности     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+--
    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)
        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
   страхователя - физического лица (его уполномоченного                М.П.
                       представителя))


--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.



Приложение N 8
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.


                  В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          (наименование территориального органа Фонда
                          социального страхования Российской Федерации)


                 От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                      (наименование специализированной службы по вопросам
                                       похоронного дела)


                                 Заявление
    о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению


    Прошу  в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения
и  выплаты  в  2011  году  застрахованным  лицам  страхового обеспечения по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного    Постановлением    Правительства    Российской    Федерации
от  21.04.2011  N  294,   возместить   стоимость  гарантированного  перечня
                                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
услуг по погребению, оказанных      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                        (Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)
          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬      в кредитной      --T-T-T-T-T-¬
на счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      организации      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                         (наименование кредитной организации)
    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+--                                    --T-¬
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах.
                                                           L-+--
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬           --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--           L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
нахождения            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель   (заместитель   руководителя)  специализированной  службы  по
вопросам похоронного дела


_______________________________________          _______________
         (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)
                                                                М.П.


<*> Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к

                                --¬
умершему  на  день  его  смерти ¦ ¦ либо по отношению к одному из родителей
                                L--
(иному   законному   представителю)   или   иному   члену   семьи  умершего
                                                             --¬
несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего ¦ ¦:
                                                             L--
                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                      --T-T-T-T-¬
Код подчиненности     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+--
    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя


_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)
        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
   страхователя - физического лица (его уполномоченного                М.П.
                       представителя))


--------------------------------

<*> Раздел заполняется страхователем.



Приложение N 9
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                        (полное наименование организации
                                     (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                                        страхователя - физического лица)


                                  Решение
              об отказе в рассмотрении документов (сведений)
                       от __________     N _________


___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)


сообщает,   что   документы   (сведения),   представленные  для  назначения
(возмещения) ______________________________________________________________
                                 (указать вид выплаты)
__________________________________________________________________________,
   (Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам
                             похоронного дела)


Адрес заявителя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
    номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))


на  основании  пункта  14  Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011  году  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения по обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством  и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в
реализации  пилотного  проекта,  утвержденного Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   21   апреля   2011  г.  N  294,  возвращаются
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                     страхователя - физического лица)


Регистрационный номер __________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица ______________
___________________________________________________________________________


без рассмотрения в связи с ________________________________________________
___________________________________________________________________________


Руководитель   (заместитель  руководителя)  территориального  органа  Фонда
социального страхования Российской Федерации
_______________________________________                     _______________
         (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)
                                                                       М.П.


<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
   (обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица
                    (его уполномоченного представителя))


________________      _________________________
     (дата)                   (подпись)


--------------------------------

<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).



Приложение N 10
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195



                              Справка-расчет
                 размера оплаты отпуска (сверх ежегодного
               оплачиваемого отпуска) на весь период лечения
                    и проезда к месту лечения и обратно


-------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----T-------
¦ N N  ¦Месяц, ¦Фактиче- ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Сумма,   ¦Кол-во   ¦Сумма,   ¦Начис-¦Иное ¦Сумма ¦
¦  пп  ¦учиты- ¦ски на-  ¦дней по¦отрабо-¦дней   ¦начислен-¦дней еже-¦начислен-¦ленные¦<**> ¦ <*>  ¦
¦      ¦ваемый ¦численная¦графику¦танных ¦времен-¦ная за   ¦годного  ¦ная за   ¦премии¦     ¦(руб.)¦
¦      ¦в рас- ¦сумма за-¦в дан- ¦дней в ¦ной не-¦период   ¦оплачи-  ¦период   ¦в дан-¦     ¦      ¦
¦      ¦чете(в ¦работка  ¦ном ме-¦данном ¦трудо- ¦временной¦ваемого  ¦данного  ¦ный   ¦     ¦      ¦
¦      ¦скобках¦за данный¦сяце   ¦месяце ¦способ-¦нетрудо- ¦отпуска в¦отпуска в¦месяц ¦     ¦      ¦
¦      ¦указать¦месяц    ¦       ¦(всего)¦ности в¦способно-¦данном   ¦данном   ¦<*>   ¦     ¦      ¦
¦      ¦год)   ¦(руб.)   ¦       ¦       ¦данном ¦сти      ¦месяце   ¦месяце   ¦      ¦     ¦      ¦
¦      ¦       ¦         ¦       ¦       ¦месяце ¦(руб.)   ¦         ¦(руб.)   ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦  1   ¦   2   ¦    3    ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦    7    ¦    8    ¦    9    ¦  10  ¦ 11  ¦  12  ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦1     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦2     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦3     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦4     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦5     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦6     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦7     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦8     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦9     ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦10    ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦11    ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦12    ¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦Итого:¦       ¦         ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦         ¦      ¦     ¦      ¦
+------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+
¦Сумма заработка всего (руб.)                                                  ¦                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦                                                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦Количество месяцев                                                            ¦12                 ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦Средний месячный заработок (руб.)                                             ¦                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦Среднее кол-во дней в месяце                                                  ¦29,4               ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦Средний дневной заработок (руб.)                                              ¦                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦Кол-во дней отпуска                                                           ¦                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------+-------------------+
¦Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)                                    ¦                   ¦
-------------------------------------------------------------------------------+--------------------


    --------------------------------
    <*> Указать вид премии и за какой период.
    <**> Указать основания.


Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
________________________________________________________      _____________
    (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя            (подпись)
 организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
 страхователя - физического лица (его уполномоченного
                    представителя))


М.П.
Дата _______________

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:

Курсы валют ЦБР

22.09.201723.09.2017
EUR69.263569.0737
USD58.224257.6527
UAH2.22062.19629
KZT0.1709710.169345
GBP78.631878.2578
CNY8.82888.74533
JPY0.5176170.514848

Интересные новости